病気やケガをしたとき
外来で受診・入院したとき
こんなときは健康保険が使えません
病気やケガを治療するために必要なことには、健康保険が使えます
| 診察・検査 | 身体に異常があれば、いつでも健康保険で医師の診察や治療に必要な検査が受けられます。必要があれば往診してもらうこともできます。 |
|---|---|
| 薬・治療材料 | 治療に必要な薬は、厚生労働省が定める「薬価基準」に掲載されているものに限り支給されます。また、治療に用いる治療材料（ガーゼ、包帯など）はすべて支給されます。療養の間、使用するコルセットや義手・義足は療養費として支給され、松葉杖や歩行補助器は治療に必要な期間、貸し出ししてもらえます。 |
| 処置・手術 | 認められた注射や必要な処置・手術はもちろん、放射線療法、精神科専門療法、療養指導なども受けることができます。ただし、医学界一般に認められていない特殊な治療は健康保険で受けることはできません。 |
| 入院・看護 | 医師が必要と認めた場合、健康保険を使って入院し、入院中の世話や看護を受けることができます。入院中の食事・生活療養については、1食・1日につき、決められた額を負担します。病室は通常一般室で、特別室（個室など）を希望するときは差額室料の負担が必要です。 |
| 在宅療養・ 訪問看護 |
医師が必要と認めれば、在宅での自己注射など在宅療法の指導が受けられます。また、医師の指示で訪問看護ステーションから派遣された看護師などによって訪問看護なども受けることができます。 |
| 海外療養費 | 支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。治療目的で海外へ渡航し診療を受けた場合や日本でできない治療を行った場合は、支給対象となりません。 |
健康保険が使えないケース
業務災害や通勤途上の病気やケガは、健康保険が使えません。 次の場合にも健康保険は使えませんが、例外として、医療の措置が必要な場合には、健康保険が使えます。
 健康保険が使えないケース |
 例外的に健康保険が使えるケース |
|---|---|
業務災害や通勤途上が原因の傷病やケガ（労災保険で取り扱います） |
通勤途上で下車したり労災保険で認められない経路や手段を使って移動したときに起きた事故によるケガがなど |
| 単なる疲労や倦怠 |
疲労が続き病気が疑われるような場合 |
| 美容を目的とする整形手術 |
ケガの処置のための整形手術、斜視などで労務に支障をきたす場合、生まれつきの口唇裂の手術、他人に著しい不快感を与えるワキガの手術など |
| シミ・アザなどの先天的なヒフの病気 |
治療が可能で治療を必要とする場合 |
| 研究中の先進医療 |
厚生労働大臣の定める診療を受けるとき（差額は自己負担） |
| 予防注射 |
はしか、破傷風、百日咳、狂犬病の場合に限り、感染の恐れがある場合 |
| 正常な妊娠、出産 |
妊娠高血圧症候群の治療や帝王切開分娩などの場合 |
| 経済的理由による人工妊娠中絶手術 |
経済的理由以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶 |
| 健康診断、人間ドック |
検査の結果、異常があった場合の再検査と治療 |
健康保険の給付が制限される場合
次のような場合は、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。
- ○ 犯罪行為や故意に事故（病気・ケガ）を起こしたとき
- ○ けんか、酒酔いなどで病気やケガをしたとき
- ○ 正当な理由もないのに医師や病院の指示に従わなかったとき
- ○ 詐欺、その他不正に保険給付を受けたとき、または受けようとしたとき
- ○ 正当な理由もないのに健保組合の指示する質問や診断を拒んだとき
- 病気やケガをしたとき
- 外来で受診・入院したとき
- 医療費の3割を
病院窓口で負担します - 70歳以上の高齢者は
所得により負担割合が
異なります - こんなときは
健康保険が使えません - 保険外の特別サービスを
受けたときは特別料金を
自己負担します - 入院したときの食事代
- 療養病床に入院した
65歳以上の
高齢者の食事代と居住費 - 医療費が高額になったとき
- 自己負担が高額になったときの限度額が設けられています（70歳未満の場合）
- 高齢者の自己負担が高額になると一部が払い戻されます（70歳～74歳の場合）
- 1年間の医療と介護の負担が高額になると払い戻されます
- 事前に申請すると限度額までの支払いに抑えられます
- 立替払いをしたとき
- 接骨院・整骨院で
柔道整復師にかかるとき - はり・きゅう・あんま・マッサージにかかるとき
- 病気やケガで会社を休んだとき
- 自動車事故にあったときなど（第三者の行為によるケガの場合）
- その他の給付