東京貨物運送健康保険組合

• 療養費支給申請書
• 医療費の明細書
• 領収書（原本）

• 療養費支給申請書
• 診療内容明細書（外国語の記入の場合は訳者の住所・氏名を記載した日本語訳）
• 領収明細書（原本）
• 海外渡航が確認できる書類
  ①パスポートのコピー（1.氏名、顔写真と2.当該期間の出入国スタンプのページ）
  ②査証（ビザ）のコピー（氏名と有効期間が記載されたもの）
  ③航空チケットのコピー（ｅチケット控えを含む）
  ④事業主による海外勤務の証明証（期間の記載があれば次回以降の期間内は添付不要）
  
  ①〜④のいずれか一つ

• 療養費支給申請書
• 保険医の意見書（医師が装着を必要と認めた証明書）
• 装具代金の領収書（原本）

※治療用装具「靴型装具」の療養費を申請する際はご注意ください
平成30年4月購入分から当該装具の写真の添付が必要となります。
靴型装具に係る治療費支給申請書には、医師の診断書、領収証明書と該当装具の写真の添付が必要です。
次の内容を満たしているか、確認してください。
1.治療用装具の全体像が確認できる写真であること
2.付属部品等も含め、すべての治療用装具が撮影されていること
3.中敷き等（靴に挿入するタイプの装具）がある場合には、靴から取り出した状態で撮影されていること
4.ロゴやタグ（サイズ表記）が撮影されていること。（ロゴやタグがない場合には不要）
写真の添付が無い場合は無効となります。
なお、撮影者はどなたでも問題ありませんが、支給決定後には写真はお返しできません。

• 療養費支給申請書
• 保険医の作成指示書（視力等の検査結果が明記されていない場合は視力等の検査結果がわかるものの写し）
• 領収書（原本）

• 療養費支給申請書
• 療養担当の医師が発行する弾性着衣等の装着指示書（原本）
• 領収書（原本）

• 療養費支給申請書
• 医師の輸血証明書（原本）
• 生血代金領収書（原本）